개인정보수집·이용동의서

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1. 개인정보를 제공하는 사업 한국폼페병환우회 회원등록관리 및 후원자 관리 (이하 “사업”이라 함) 2. 개인정보화일(DB) 수집의 목적 회원등록관리 및 환자등록관리 DB사업 추진에 필요한 경우 활용 3. 개인정보 수집 항목 개인 정보 항목: 신청자 성명, 성별, 나이, 생년월일, 주소, 휴대전화, 자택전화, 가입유형 선택 정보 항목: 대리인 성명, 성별, 나이, 생년월일, 주소, 휴대전화, 자택전화, 신청자와의 관계 추가 정보 항목: 진단명, 진단시기, 진단병원, 장애등록 여부, 사용보장구 및 의료기기 사용 여부 4. 개인정보 보유 및 이용 기간 상기 개인정보의 수집 및 이용목적을 달성하는데 필요한 기간 동안에 한하여 보유 및 이용됨. 단, 수집 및 이용 목적이 달성된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에는 개인정보를 보유 할 수 있음.
	본인은 사업 대상자로 신청한 자로, 개인정보보호법 제15조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를제공(보유기관으로부터 수집ㆍ제공을 포함)할 것을 동의합니다.				□동의 □동의하지 않음
	본인은 사업 대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 제공(보유기관으로부터 수집ㆍ 제공을 포함)할 것을 동의합니다.				□동의 □동의하지 않음
	본인은 사업 대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 제공(보유기관으로부터 수집ㆍ제공을 포함)할 것을 동의합니다.				□동의 □동의하지 않음
5. 미성년자의 개인정보 동의 여부 개인정보보호법 제22조5항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정 대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있음. 개인정보보호법 시행령 제17조에 의거하여 동법 제22조5항에 따라 만 제14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명, 연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음. 6. 개인정보취급자의 연락처: 한국폼페병환우회 (070-4242-2740 / kpds@kpds.or.kr) 7. 개인정보 동의 확인여부: 개인정보 제공 동의서는 동의하지 않을 권리가 있으며 동의하지 않을 경우에는 사업 대상에서 제외 될 수 있음.
	개인정보 동의 확인여부를 확인하였습니다.				□확인 □확인하지 않음
8. 제한 : 본 동의서에 등록된 개인의 정보파일(DB)은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.
상기 본인은 위의 사항을 확인하며 동의합니다. 20 년 월 일 확인 및 동의인 : (서명 또는 인) 한국폼페병환우회 회장 귀하

1) 개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을     알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함(성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호)

2) 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 건강 등에 관한 정보(상병코드, 질환명, 산정     특례 적용시작일, 장기이식관련정보, 장애등급정보, 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력으로서 유사서비스       중복수혜이력)

3) 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : 「주민등록법」 제7조제3항에 따른 주민등록번호, 「출입국관리법」 제31 제4항에 따른 외국인등록번호 등